Оцінка роботи академії

Актуально

Кафедра стоматології

лечение флегмон

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДОВОГО СОСТАВА МИКРОФЛОРЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
В.А. Маланчук1, А.В. Сидоряко 2, Н.Г. Баранник3, А.А. Мосейко4

The  problem of pyoinflammatory diseases of the maxillofacial area and neck over the past decade, it has acquired exceptional importance, as it significantly changed their clinical course, namely: a protracted, sluggish complications, leading to chronicity of the process and its distribution in the surrounding anatomical region.
Objective: to study the species composition of microflora in wound discharge with phlegmons of maxillofacial area and neck to choose the most effective combination of therapeutic measures.
Material and methods: Sledovane in the maxillofacial Department, GCBA and SMP Zaporozhye from June to December 2016, 65 patients with phlegmons of maxillofacial region and neck aged 20 to 80 years. Without severe concomitant somatic diseases. All patients upon admission to the hospital revealed the inflammation, remove causal tooth, prescribed desensitizing remedies, multivitamins, broad-spectrum antibiotics. In the days that followed, antibiotics were prescribed specifically, depending on the sensitivity of seeded microflora
Results: the gateway of infection in 83% of cases, patients had teeth with foci of chronic inflammation, what are the most common cause of abscesses – odontogenic.
At the stage of complex examination of patients with inflammatory diseases of maxillofacial area and neck should be mandatory microbiological examination of inflammation. Special attention in the study of the spectrum should be given to the constantly changing sensitivity of microorganisms to antibiotics.
Key words: microorganisms, cellulitis of the maxillofacial area and neck, oral and maxillofacial surgery.

Актуальность: Проблема гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи за последние десятилетие приобрела исключительное значение, так как заметно изменилась их клиническое течение, а именно: затяжное, вялотекущее с осложнениями, приводящее к хронизации процесса и распространении его в окружающие анатомические области [1,4].
По данным литературы, в 80-95 % случаев инфекция имеет одонтогенную этиологию, а ведущую роль в развитии этих заболеваний занимают микроорганизмы, вегетирующие на слизистых ротовой полости и глотки, и насчитывается их около 160 видов. Микрофлора полости рта состоит из постоянных и случайных – микроорганизмов, попавших из внешней среды или других слизистых и кожных покровов. Физиологические условия полости рта, наличие дубликатур слизистой, зубодесневых карманов, ротовой жидкости, стабильной температуры (37 С), слабощелочной среды (6,9 – 7,0 рН), создают благоприятные условия для их размножения. В развитии заболеваний полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи принимают участие непатогенные, условно-патогенные и патогенные бактерии, вирусы, грибы, простейшие [2].
Ключевыми факторами в развитии гнойного воспаления в челюстно-лицевой области являются нарушение симбиоза между макро и микроорганизмами и приобретения этими микроорганизмами патогенных свойств: увеличение критического числа микробных тел, возрастания их инвазивности, выработки экзо- и эндоферментов, продуктов метаболизма, что способствует формированию патологического очага и его распространению[3,6].
Наиболее частыми и серьезными возбудителями из условно патогенных микроорганизмов являются представители родов Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Escherichia [5].

Цель работы: изучить видовой состав микрофлоры раневого отделяемого при флегмонах челюстно-лицевой области и шеи для выбора наиболее эффективной комбинации лечебных мероприятий.

Материал и методы.
Под нашим наблюдением в челюстно-лицевом отделении ГКБЭ и СМП г. Запорожья с июня по декабрь 2016 года, находились 65 больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи в возрасте от 20 до 80 лет. Всем больным при поступлении в стационар вскрывали очаг воспаления, удаляли причинный зуб, назначали десенсибилизирующие средства, поливитамины, антибиотики широкого спектра действия. В последующие дни антибиотики назначали целенаправленно, в зависимости от чувствительности высеянной микрофлоры. При назначении антибиотиков руководствовались их оптимальной дозой, ритмом введения, синергизмом антибактериальных препаратов. Для очищения гнойных ран, промываний использовали антисептики, учитывали чувствительность высеянной микрофлоры к нему.
Материалом для иссле¬дования служило содержимое гнойных ран. Пробы для анализа брали в 0,3 % сахарный бульон. Посевы инкуби¬ровали в аэробных условиях при температуре 37 °С в те¬чение 24 ч. с последующей идентификацией с помощью дифференциально-диагностических сред.
Чувствительность к антибиотикам определяли стандартным методом бумажных дисков.
Для выделения строго анаэробных микроорганизмов от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мате¬риал брали на тампон со специальной транспортно-консервирующей смесью (10 % лизированной крови человека, 10 % глицерина и 8 % физиологического раствора).
До¬ставленный материал засевали методом истощения (с целью получения изолированных колоний) на поверх¬ность свежеприготовленного кровяного агара для бактеро¬идов, а также в специальную жидкую среду. Чашки и пробирки с посевами немедленно помешали в микроанаэростаты, которые заполняли природным газом. Посевы инкубировали при 37 °С не менее 48 ч, после чего просмат¬ривали с помощью стереоскопического микроскопа и подсчитывали количество колоний каждого вида. Затем от¬дельные колонии отсевали в жидкую среду для получения чистых культур.
Выделенные анаэробные микроорганизмы испытывали на чувствительность к антибиотикам модифицированным методом бумажных дисков.
Полость рта представляет собой своеобразную экологическую систему, которая тесно связана как с внутренней средой организма, так и его внешним окружением. Неотъемлемой частью микроэкосистемы ротовой полости является нормальная микрофлора, обеспечивающая колонизационную резистентность, которая рассматривается как первичная мишень для любого фактора, прямо или опосредованно влияющего на неспецифическую резистентность этой экосистемы (А.А. Воробьев с соавт., 1999).
Состав микробной флоры ротовой полости очень вариабелен. В разных участках определяются различные как по количественному, так и качественному составу микроорганизмы. Микрофлора полости рта очень богата и может включать бактерии, актиномицеты, грибы, простейшие, спирохеты, риккетсии, вирусы. Также часть микроорганизмов полости рта взрослых людей составляют анаэробные виды. Анаэробы делятся на облигатные и факультативные. Облигатные анаэробы погибают при наличии свободного кислорода в окружающей среде. Факультативные анаэробы способны существовать и размножаться как в кислородной, так и в без кислородной среде. К факультативным анаэробам относятся кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и другие микроорганизмы. Облигатные анаэробы, составляют две группы: бактерии, образующие споры (клостридии) и бактерии (неклостридиальные) анаэробы. Среди бактерий, образующих споры, различают возбудителей анаэробных клостридиальных инфекций, т.е. газовой гангрены. К неклостридиальным анаэробам относят: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы; пептококки, пептострептококки, эубактерии и др.

Частота встречаемости патогенной микрофлоры в организме (Брауфер В.)

В полости рта микроорганизмы, делят на: аутохтонную, аллохтонную. Аутохтонная (автохтонная) микрофлора – это местные микроорганизмы, которые присущи для полости рта. Среди аутохтонных микроорганизмов различают резидентные (облигатные) и транзиторные виды. Аллохтонная микрофлора полости рта представлена микробами, которые патогенны в других областях (в её состав входят микроорганизмы обычно обитающие в кишечнике, носоглотке и других участках организма человека). Микрофлору полости рта условно делят на две группы: постоянная микрофлора, т.е. совокупность различных видов микроорганизмов, которая характерна для здорового организма; случайная (транзиторная) микрофлора – это сапрофитные и патогенные микроорганизмы, попадающие в ротовую полость извне (после оперативных вмешательств и др.). Микробная флора полости рта в норме, по данным И.И.Олийнык(1991) делится 2,4:
Группа А. Резидентная флора
Аэробы и факультативные анаэробы: streptococcus mutans, streptococcus salivarius, streptococcus mitis, сапрофитные нейсерии, лактобактерии, стафилококки, цифтероиды, гемофилы, пневмококки и другие кокки, сапрофитные микобактерии, тетракокки, дрожжеподобные грибы, микоплазмы, простейшие (trichomonas elongata).
Облигатные анаэробы: вейлонеллы, аэробные стрептококки, бактероиды, фузобактерии, актиномицеты и анаэробные дифтероиды, нитевидные бактерии, спириллы и вибрионы, спирохеты (сапрофитные борелии, трепонемы лептоспиры).

Группа В. Непостоянная флора
Аэробы и факультативные анаэробы: грамотрицательные палочки (klebsiella, аerobacter, рseudomonas, рroteus, аlkaligenes,бациллы). Облигатные анаэробы: клостридии (сlostridium putrificum, сlostridium perfringens).
Качественный состав резидентной флоры полости рта здорового человека вариабельный в довольно ограниченных пределах. Доказано, что среди микрофлоры ротоглотки доминируют стрептококки. Основная масса грамположительных кокков полости рта представлена гетерогенной группой зеленящих маловирулентных стрептококков, которые активно участвуют в процессах, приводящих к поражениям твердых тканей зуба и пародонта.
Частота встречаемости граммположительных и грамотрицательных палочек

В эту группу входят Streptococcus mutans, S. sanguis, S. mitis, S. salivarium. Чаще всего они встречаются в ассоциациях с фузобактериями и спирохетами при кариесе, пульпите, пародонтите, абсцессах челюстно-лицевой области.

 

Вторая группа грамположительных кокков – пептококки. Участки, где количество кислорода уменьшается, колонизируют анаэробы — актиномицеты, бактероиды, фузобактерии и вейлонеллы. Род Fusobacterium составляет вместе с бактероидами аутохтонную микрофлору полости рта. Фузобактерии живут в десневых карманах в ассоциации со спирохетами. Грамотрицательные анаэробные кокки представлены родом Veillonella и присутствуют в полости рта человека постоянно. В ротовой полости определяются спирохеты родов Leptospira, Borrelia и Treponema, микоплазмы (М. orale, М. salivarium), грибы рода Candida и разнообразные простейшие (Entamoeba buccalis и Е. dentaiis, Trichomonas buccalis). А также здесь встречаются также роды Actinomyces и Bifidobacterium. Актиномицеты находятся на слизистой оболочке рта, принимают участие в образовании зубных бляшек и в развитии кариеса, а также заболеваний пародонта. Особенно часто при данных патологических процессах встречается A. Viscosus и A. israelii. A. viscosus принимают участие в образовании поддесневого камня. В полости рта встречаются бактерии рода Corynebacterium. Характерной особенностью коринебактерий является их способность снижать окислительно-восстановительный потенциал, создавая благоприятные условия для увеличения количества анаэробов. При заболеваниях пародонта они встречаются в ассоциациях с фузобактериями и спирохетами. Таким образом, видовой состав микроорганизмов, которые находятся в полости рта, огромен и каждый из присутствующих в полости рта патогенных микроорганизмов может быть этиологическим фактором возникновения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи.
Результаты исследования
По данным исследования, пик заболеваемости на флегмоны приходится на трудоспособное население мужского пола, причем соотношение мужчин и женщин старше 20 лет приблизительно одинаковое во всех возрастных группах и составляет 1:1,2
По этиологическому фактору среди флегмон преобладали одонтогенные этиологии было 83,33% (49 чел.), неодонтогенной – 16,67% (16 чел.).
На первом этапе исследования изучена микрофлора полости рта практически здоровых людей Анализ микробного спектра выявил, что большую часть микробного пейзажа составляют различные виды факультативно-анаэробных бактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий Кроме того, установлено отсутствие таких микроорганизмов, как Staph aureus, Str pyogenes, Bacillus, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium, отмеченных у жителей других регионов. Возможно, что выявленные различия обусловлены экологическими и климатогеографическими особенностями региона (Марков А В , 2002)

Частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, выделенных у пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области из очага воспаления
(таблица 1)

Виды микроорганизмов
Количество
(%)
Staphylococcus epidermidis 29
Staphylococcus aureus 5
Staphylococcus saprophyticus 3
Streptococcus mitins 23
Streptococcus a-haemolyticus 12
Streptococcus pneumoniae 10
Ent. faecalis 5
Streptococcus anginosus 4
Neisseriane непатогенная 8
Candida • staph 1
Всего: 100

Ассоциации микроорганизмов в ранах
Streptococcus mitins + Staphylococcus epidermidis 39
Neisseriane непатогенная -Candida • staph, epidermidis + Staph, sapr. 22
Streptococcus pyogenus + Staph, epidermidis 22
Staphylococcus epidermidis+ Staphylococcus aureus 17
Всего 100

В ходе проведенного лечения 65 больных с флегмонами челюстно-лицевой области шеи выявилено: 34 (62%) случаях явилось отделяемое из ран флегмон подчелюстной области, 1 (2%) наблюдалось у флегмон щечной области, 5 (9%) – подчелюстной и щечной областей, 5 (9%) – разлитые флегмоны более трех анатомо-топографических пространств и в 10 (18%) случаях была диагностирована флегмона дно рта и шеи.
Анализ микробиологического исследования из отделяемого послеоперационных ран пациентов в 10 (13%) случаях посевы не дали роста микроорганизмов, что может указывать на присутствие в очаге воспаления
аэробной флоры, для выявления которой требуются специальные транспортные среды.
Из раневого содержимого у 45 больных было выделено 3 вида стафилококов (Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus); 6 - стрептококов (Streptococcus pneumoniae, a-haemolyticus, pyogenes, faecalis, mitins, anginosus).
(диаграмма 1)

У 3 (8%) людей выделена непатогенная Neisseria, у 1 (1%) - грибы рода Candida (таб. 2)
Микроорганизмы высевались как в виде монокультур (диаграмма 1), так и в различных ассоциациях (диаграмма 2). Чаще в ассоциациях с другими микроорганизмами встречались Streptococcus mitins (39%), Staphylococcus epidermidis (17%) и непатогенная Neisseria (22%)

(диаграмма 2)

Выводи:

1. Входными воротами инфекции в 83% случаях обследуемых больных были зубы с очагами хронического воспаления, из чего следует: наиболее распространенная причина возникновения флегмон – одонтогенная.

2. На этапе комплексного обследования больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи должно быть обязательным микробиологическое исследование очага воспаления.

3. Особое внимание при изучение спектра необходимо уделить постоянно изменяющейся чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

4. Для улучшения результатов лечения очень важно назначать адекватную антибактериальную терапию.

Литература:
1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; у 2т. – Т. 1 / В. О. Маланчук, О. С. Воловар, І. Ю. Гарляускайте та ін./– к.: логос, 2011.
2 Байриков И.М., Монаков В.А., Савельев А.Л., Монаков Д.В. «Клинический анализ заболеваемости одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области по данным отделения челюстно-лицевой хирургии клиник» // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» №11.- 2014.- С. 100-104
3. К.Б. Дюсупов, В. О. Кенбаев «Бактериальная микрофлора и свойства микрофлоры при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области» //Вестник КазНМУ.- 2013г.- С 225-227.
4. Мамедова Н. М. «Оценка этиологической структуры гнойно-септических инфекционных осложнений в стоматологии» Журнал Фундаментальные исследования //Выпуск № 1-8. - 2015.- С. 743
5. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии /Тимофеев А.А./ Киев. «Червона Рута-Турс» - 2012 г. - с.290-313.
6. Wahlmann U., Al-Nawas B., Jutte M., Wagner W. Clinical and microbiological efficacy of single dose cefuroxime prophylaxis for dental surgical procedures// Int. J. Antimicrob. Agents. - 1999. -V.12.-P.253-256.