Кафедра стоматології

Аутоплазма збагачена тромбоцитами в пародонтології

ОЦІНКА КЛІНІЧНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ МОДИФІКОВАНОЇ ОЦІНКИ КЛІНІЧНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ МОДИФІКОВАНОЇ МЕТОДИКИ ЛІКУВАННЯ ЗАПАЛЬНО-ДИСТРОФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТКАНИН ПАРОДОНТА З ЗАСТОСУВАННЯМ ІН’ЄКЦІЙНОЇ ФОРМИ ТРОМБОЦИТАРНОЇ АУТОПЛАЗМИ

Г.Ф. Білоклицька, О.В. Копчак

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Вступ. Розробка нових підходів до лікування генералізованого пародонтиту (ГП),Вступ. Розробка нових підходів до лікування генералізованого пародонтиту (ГП),направлених на досягнення довготривалих результатів, є одним з пріоритетнихнапрямків розвитку сучасної стоматології.Мета. Підвищення ефективності лікування ГП хронічного перебігу за рахунокоптимізації режиму введення ін’єкційної форми тромбоцитарної аутоплазми тамінімізації больових відчуттів у пацієнтів.Матеріали та методи. Обстежено 36 хворих з генералізованим пародонтитом(ГП), яких було розподілені на 2 групи: 1-а - порівняння, 2-а - основна. Ефективністьлікування оцінювали за допомогою об’єктивних пародонтальних та гігієнічнихіндексів. Суб’єктивні відчуття хворих при ін’єкційному введенні тромбоцитарноїаутоплазми (ТАП) аналізували за розробленою нами шкалою.Результати. Встановлено, що у хворих основної (2) групи перші клінічні ознакиусунення запалення та вірогідне зниження (р<0,05) кровоточивості ясен спосте-рігалося вже на 5 добу після проведення першого сеансу ін’єкційного введення ТАПза модифікованою нами методикою. В групі порівняння (1) ознаки запалення зникалив 2 - 2,5 рази повільніше (р<0,05). Больові відчуття при ін’єкційному введенні ТАП ухворих 2-ої (основної) групи були значно меншими ніж у хворих 1-ої (порівняння)групи та становили в середньому 1,24±0,44 бала проти 2,06±0,66 бала.Висновки. Запропонована нами кругова методика ін’єкційного введення ТАПстимулює процеси репаративної регенерації відразу в усіх сегментах верхньої танижньої щелепи, забезпечує психологічний комфорт пацієнтів, скорочує кількістьвізитів до лікаря та посилює лікувальний ефект стандартної базисної терапії ГПхронічного перебігу.Ключові слова: генералізований пародонтит, тромбоцитарна аутоплазма,багата тромбоцитами аутоплазма, PRP терапія, ін’єкційна форма PRP терапії.Вступ. Захворювання тканин пародонту за даними ВООЗ зустрічаютьсяу 65-95% дорослих осіб (Schurch E. et al., 2004, Антоненко М.Ю., 2012).Найбільш поширеним з них є генералізований пародонтит (ГП) - запально-дистрофічне захворювання, що згідно результатів епідеміологічних дослідженьвражає від 92% до 98% населення різних регіонів України в віці старше40 років (Белоклицкая Г.Ф., 2007, Косенко К.М., 2008; Політун А.М. 2008;Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., 2000, 2007; Соколова І.І., 2008, АнтоненкоМ.Ю., 2012). Тривалий хронічний перебіг захворювання із поступовимпрогресуванням патологічних змін, недостатня ефективність існуючих методівлікування, збільшення числа рефрактерних, стійких до традиційної терапіїформ ГП призводять до передчасної втрати зубів, зниження працездатності,погіршення якості життя пацієнтів та обумовлюють велике медико-соціальнепогіршення якості життя пацієнтів та обумовлюють велике медико-соціальнета економічне значення проблеми (Савичук Н.О., 2008; Мазур І.П.. 2006;Чумакова Ю.Г., 2007; Белоклицька Г.Ф., 2011).В цьому зв’язку розробка нових підходів до лікування ГП, направленихна досягнення довготривалих результатів, є одним з пріоритетних напрямківрозвитку сучасної стоматології. Водночас більшість відомих способівїх комплексного лікування не забезпечує стійкої безрецидивної ремісіїв значному відсотку випадків, що зумовлено складними етіологією тапатогенезом хронічних запальних та запально-дистрофічних захворюваньтканин пародонта [3, 4]. Відомо, що виникнення ГП зумовлене дієюкомплексу місцевих та загальних факторів, серед яких найбільше значеннянадається зубним відкладенням - зубній бляшці, зубному нальоту й каменю[3]. Одночасно в патогенезі вказаних захворювань діють чинники, які здатніпосилювати чи, навпаки, послаблювати їх патогенетичну дію, серед них -функціональний стан тканин порожнини рота та їх здатність реагувати напатогенні подразники [2, 4]. Останнє зумовило широке застосування методіввідновлювальної медицини, що базується на направленому відтворенніфункціональних резервів організму, знижених внаслідок хвороби у пацієнтівцієї категорії. В останні роки для активації процесів репаративної регенераціїшироко використовують тканинні фактори росту, що продукуються клітинамиорганізму, наприклад, тромбоцитами [5, 6, 8]. Існує достатньо широкий спектрбіологічних препаратів, відомих, як «плазма багата тромбоцитами» (Platelet-Rich Plasma - PRP), що представляють собою порцію плазми, отриманупри центрифугуванні венозної крові, в якій концентрація тромбоцитів вищезвичайного рівня, та можуть бути застосовані для лікування хронічнихзапальних та запально-дистрофічних захворювань тканин пародонта [6, 7,8]. Так, відомий спосіб лікування ГП, що передбачає застосування ін’єкційноїформи тромбоцитарної аутоплазми у базисній терапії цих захворювань [1],але застосування його на нашу думку потребує модифікаціїМета. Підвищення ефективності лікування ГП хронічного перебігу зарахунок оптимізації режиму введення ін’єкційної форми тромбоцитарноїаутоплазми та мінімізації больових відчуттів у пацієнтів.Матеріали та методи. Для оцінки ефективності розробленого намиметода лікування ГП хронічного перебігу різного ступеня тяжкості обстежено36 хворих, віком від 21 до 71 року. Хворі методом простої рандомізації булирозподілені на 2 групи: 1-а - порівняння (17 хворих), 2-а - основна (19 хворих).Всі хворі дали письмову згоду на проведення лікування у відповідності звимогами комісії з біоетики НМАПО імені П.Л. Шупика.Хворі 1-ої групи отримували стандартну базисну терапію, що включалалікування карієсу та його ускладнень, професійну гігієну порожнини рота,місцеву протизапальну терапію, усунення травматичної оклюзії, виявленнята усунення місцевих травмуючи факторів, надання рекомендацій щодоподальшого дотримання гігієни порожнини рота і відповідної дієти.Пацієнтам проводили традиційний кюретаж з інтервалом 3-4 дня міжсторонами, та додатково призначали ін’єкційне введення тромбоцитарноїаутоплазми з використанням технології Plasmolifting (Ахмеров Р.Р., 2014).Суть цієї методики полягає в тому, що після центрифугування венозної кровіпацієнтів в спеціальних пробірках, ін’єкцію отриманої аутоплазми проводятьу день зняття зубних відкладень або в найближчі 2-3 дні після цього на тліу день зняття зубних відкладень або в найближчі 2-3 дні після цього на тлістандартного лікування. Препарат вводять в ділянку верхньої або нижньоїщелепи (по перехідній складці по 0,3-0,5 мл на кожні 1-2 зуба), зліва абосправа, з інтервалом 3-4 дня між сторонами, доповнюючи введеннямв ділянку ясенних сосочків та маргінальної частини ясен по 0,1-0,2 млтромбоцитарної аутоплазми на 2-3 мм2 та за потреби в ділянку слизовоїальвеолярних паростків (внутріепітеліальне або підепітеліальне введенняпо 0,05-0,1 мл). Лікування захворювань пародонту проводять курсами. Одинкурс складається з 4 процедур. Ін’єкції в одну й ту саму зону повторюютьчерез 7-14 днів (до 2 тижнів) після першої ін’єкції, об’єм аутоплазми складає3,5±0,5 мл на один дентальний сегмент (6-8 зубів). Курс лікування слідповторювати 2-3 рази на рік в залежності від тяжкості захворювання. Хворим 2-ої (основної) групи, окрім стандартної базисної терапії, проводилиодномоментний кюретаж який поєднували із модифікованою нами методикоювведення ін’єкційної форми тромбоцитарної аутоплазми, суть якої полягалав тому, що відразу або протягом 1-2 діб після проведення одномоментногокюретажу при ГП проводять ін’єкційне введення тромбоцитарної аутоплазмикруговим методом по перехідній складці в ділянці кожних 1-2 зубів верхньої танижньої щелепи в об’ємі до 0,5 мл на одне введення. Додатково проводятьінстиляції тромбоцитарної аутоплазми в пародонтальні кармани. Один курслікування складається з 3 - 4 сеансів. Інтервал між сеансами становитьв середньому 8 - 9 діб. Курс лікування за необхідністю повторюють припроведенні підтримуючої терапії.Всіх пацієнтів навчали правилам гігієни порожнини рота та контрольза якістю гігієнічних процедур проводили під час огляду в стоматолога разна тиждень. Про ефективність проведеного лікування судили на підставіоб’єктивних пародонтальних індексів та функціональних проб (РМА, індекскровоточивості, гноєтечі, проби Шиллера-Писарева, втрати епітеліальногоприкріплення (ВЕП), глибини пародонтальних карманів (ПК) модифікованиху відповідності з рекомендаціями Г.Ф. Білоклицької (1996).Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали, використовуючи модифікованііндекси Грін-Вермільона, Турескі и О'Лірі. Рентгенологічні дослідженняпроводили контактним внутрішньо ротовим методом і методом панорамноїрентгенографії. Суб’єктивні відчуття хворих при ін’єкційному введеннітромбоцитарної аутоплазми аналізували за розробленою нами шкалою:незначний дискомфорт при введенні, больові відчуття відсутні - 1 бал; помірнібольові відчуття при введенні - 2 бали; сильні больові відчутті при введенні- 3 бали. Комплексне обстеження хворих було проведено до лікування тапісля завершення курсу лікування (через тиждень після останнього сеансуін’єкційного введення тромбоцитарної аутоплазми). Статистичний аналізрезультатів проводили з використанням пакетів програм «Microsoft Excel».Результати. При первинному зверненні хворі обох груп скаржилисяна: кровоточивість ясен (при чистці зубів і вживанні твердої їжі); відчуттядискомфорту в яснах (свербіння, печія, болісність); рухомість окремих зубів;іноді неприємний запах з рота. Об’єктивно: у всіх хворих виявлена гіперемія,іноді з цианотичним відтінком та набряк міжзубної та маргінальної, інодіальвеолярної частини ясен. Контури міжзубних сосочків та маргінальногокраю ясен змінені.В групі порівняння індекс PMA складав 54,8±0,6%, проба Шиллера-В групі порівняння індекс PMA складав 54,8±0,6%, проба Шиллера-Писарева - 1,8 ± 0,04 бала. Глибина ПК в середньому складала 4,8±0,6 мм, ВЕП- 4,6±0,4 мм, патологічна рухомість зубів - І - ІІ ступеня Індекс кровоточивості- 1,59 ± 0,03 бала, індекс гноєтечі - 0,52 ± 0,04 бала. Гігієнічний стан порожнинирота характеризувався як незадовільний: індекс Грін-Вермільона - 0,98±0,06бала, індекс Турескі – 2,8 ± 0,4 бала, індекс О’Лірі - 3,2±0,6 бала. В основнійгрупі індекс PMA складав 56,6±0,8%, проба Шиллера-Писарева - 2,4 ± 0,02бала. Глибина ПК в середньому складала 4,6 ± 1,4 мм, ВЕП - 4,1 ± 0,2 мм.Індекс кровоточивості - 1,56 ± 0,02 бала, індекс гноєтечі - 0,92±0,05 бала.Патологічна рухомість зубів - І - ІІ ступеня. Гігієнічний стан: індекс Грін-Вермільона - 1,12 ± 0,08 бала, індекс Турескі - 2,6 ± 0,4 бала, індекс О’Лірі- 3,1 ± 0,4 бала. У хворих 1-ої та 2-ої груп після проведення лікування буловиявлено вірогідне (р<0.05) зниження всіх гігієнічних індексів, що свідчило провисоку ефективність проведеної професійної гігієни порожнини рота.Об’єктивний пародонтологічний статус: відсутність набряку та нормалізаціякольору ясен - індекс РМА у хворих групи порівняння (1) знизився до 1,07 ± 0,6%,у хворих основної (2) групи - до 0,98±0,8%. Показники проби Шилера-Писаревау хворих 1-ої групи знизилися до 1,06±0,06 бала, 2-ої групи до 1,04±0,02 бала.Індекс кровоточивості у хворих групи порівняння (1) знизився до 0,04±0,01 бала,у хворих основної (2) групи до 0,02±0,01 бала. При цьому, було відмічено, щоу хворих основної (2) групи перші ознаки усунення запалення (нормалізаціякольору, консистенції, конфігурації міжзубних сосочків та маргінального краюясен), а також вірогідне зниження (р<0,05) кровоточивості ясен спостерігаєтьсяуже на 5 добу після проведення першого сеансу ін’єкційного введеннятромбоцитарної аутоплазми за модифікованою нами методикою. В групіпорівняння (1) ознаки запалення зникали в 2-2,5 рази повільніше (р<0,05).Це пов’язано з умовами проведення традиційного кюретажу та методикою посегментного введення тромбоцитарної аутоплазми, які збільшують кратністьвізитів хворих 1-ої групи до лікаря і тим самим уповільнюють настання клінічнихпроявів покращення пародонтологічного статусу.Аналіз суб’єктивних відчуттів хворих 1-ої групи при ін’єкційному введеннітромбоцитарної аутоплазми показав, що 23,53% пацієнтів вказували нанаявність сильного больового відчуття, 58,82% - вказували на помірні больовівідчуття і лише 17,65% - відзначали незначний дискомфорт при проведеннісеансу лікування. Окрім цього 5,88% пацієнтів цієї групи відмовлялися відпроведення 3 сеансу через біль під час введення аутоплазми в зони прикріпленоїслизової оболонки. При аналізі суб’єктивних відчуттів хворих 2-ої групи, якимпроводили ін’єкційне введення тромбоцитарної аутоплазми за розробленоюнами методикою встановлено, що 78,95% пацієнтів відзначали незначнийдискомфорт при проведенні сеансу лікування та 21,05% - вказували на помірнібольові відчуття. На наявність сильних больових відчуттів не вказував жоденпацієнт цієї групи. Отже, больові відчуття у хворих 2-ої (основної) групи булизначно меншими ніж у хворих 1-ої (порівняння) та становили в середньому1,24±0,44 бала проти 2,06±0,66 бала.

Висновки.

Запропонована нами кругова методика ін’єкційного введеннятромбоцитарної аутоплазми по перехідній складці в ділянці кожних 1-2 зубівверхньої та нижньої щелепи у поєднанні з її інстиляцією в пародонтальнікишені при проведенні PRP-терапії стимулює процеси репаративноїрегенерації відразу в усіх сегментах верхньої та нижньої щелепи за рахунокрегенерації відразу в усіх сегментах верхньої та нижньої щелепи за рахунокінтенсивного вивільнення тромбоцитарних факторів росту та посилюєлікувальний ефект стандартної базисної терапії ГП хронічного перебігу.Це забезпечує більш швидке отримання стійкого терапевтичного ефектута скорочує кількість відвідувань лікаря. Інтервал між сеансами, який всередньому дорівнює 8-9 добам є біологічно обґрунтованим та пов’язаний ізздатністю тромбоцитів продукувати фактори росту протягом цього періоду. Нанашу думку, недоліком раніше запропонованого способу (Ахмеров Р.Р., 2014) є те, що ін’єкційне введення тромбоцитарної аутоплазми в ділянку ясеннихсосочків та маргінальної та альвеолярної частини ясен супроводжуєтьсявираженим больовим відчуттям і важко переноситься пацієнтами, особливопри тонкому біотипі слизової оболонки, а при наявності рецесій або схильностідо їх утворення навіть небажане. Введення тромбоцитарної аутоплазми лишев один сегмент верхньої або нижньої щелепи з перервою 3-4 дні між сторонамизбільшує кратність відвідувань лікаря, та психологічно навантажує пацієнта.Це робить неможливим одночасний вплив на всі ділянки верхньої і нижньоїщелепи, що дуже важливо при застосуванні одномоментного кюретажу зприводу ГП. Крім того, оскільки тромбоцити здатні виділяти фактори ростув середньому протягом 8 днів після активації, інтервал між введеннямаутоплазми який сягає 2 тижнів є завеликим. Перевагою модифікованоїнами методики є те, що ін’єкційне введення тромбоцитарної аутоплазми поперехідній складці з інстиляцією в кармани майже безболісне і не потребуєдодаткового проведення місцевої анестезії та забезпечує більш високийрівень психологічного комфорту для пацієнта при її проведенні. В ціломузапропонований метод забезпечує стійку ремісію зазначених захворюваньтканин пародонта.

Література

1. Ахмеров Р.Р. Регенеративная медицина на основе аутологичной плаз-мы. Технология Plasmolifting / Ахмеров Р.Р. - М.: Литтерра, 2014 – 160 с. (С.76 -78).

2. Белоклицкая Г.Ф. Современный взгляд на классификации болезнейпародонта // Современная стоматология. - 2007. - №3. - С. 59 - 64.

3. Белоклицкая Г.Ф., Волинская Т.Б. Азбука ручного скейлинга // Пособиедля врачей.- К.: Издательство «КИТ», 2011.

4. Данилевский Н.Ф. Особенности лечения генерализованного паро-донтита, обусловленные стадийностью патологического процесса / Н.Ф.Данилевский, Н. В. Колесова // Вiсник стоматологiї. - 2001. - № 4. - С. 17-20.

5. Anitua E., Andia I., Ardanza B., et al. Autologous platelets as a source ofproteins for healing and tissue regeneration // Thromb. Haemost. - 2004. - Р. 91 -94.

6. Khalili J., Biloklytska G.F. Salivary calcium: A risk indicator in periodontaldiseas // Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. - 2010. - № 48 (9). - Р.1361 - 1362.

7. Man D., Plosker H., Winland-Brown J. E. The use of autologous plateletrichplasma (platelet gel) and autologous platelet-poor plasma (fibrin glue) incosmetic surgery // Plast. Reconstr. Surg. - 2001. - Р. 107 - 229.

8. Marx R. E. Platelet-rich plasma: Evidence to support its use. // J. OralMaxillofac. Surg. - 2004. - Р. 62: 489.