Оцінка роботи академії

Актуально

Кафедра стоматології

лечение флегмон

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДОВОГО СОСТАВА МИКРОФЛОРЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
В.А. Маланчук1, А.В. Сидоряко 2, Н.Г. Баранник3, А.А. Мосейко4

The  problem of pyoinflammatory diseases of the maxillofacial area and neck over the past decade, it has acquired exceptional importance, as it significantly changed their clinical course, namely: a protracted, sluggish complications, leading to chronicity of the process and its distribution in the surrounding anatomical region.
Objective: to study the species composition of microflora in wound discharge with phlegmons of maxillofacial area and neck to choose the most effective combination of therapeutic measures.
Material and methods: Sledovane in the maxillofacial Department, GCBA and SMP Zaporozhye from June to December 2016, 65 patients with phlegmons of maxillofacial region and neck aged 20 to 80 years. Without severe concomitant somatic diseases. All patients upon admission to the hospital revealed the inflammation, remove causal tooth, prescribed desensitizing remedies, multivitamins, broad-spectrum antibiotics. In the days that followed, antibiotics were prescribed specifically, depending on the sensitivity of seeded microflora
Results: the gateway of infection in 83% of cases, patients had teeth with foci of chronic inflammation, what are the most common cause of abscesses – odontogenic.
At the stage of complex examination of patients with inflammatory diseases of maxillofacial area and neck should be mandatory microbiological examination of inflammation. Special attention in the study of the spectrum should be given to the constantly changing sensitivity of microorganisms to antibiotics.
Key words: microorganisms, cellulitis of the maxillofacial area and neck, oral and maxillofacial surgery.

Актуальность: Проблема гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи за последние десятилетие приобрела исключительное значение, так как заметно изменилась их клиническое течение, а именно: затяжное, вялотекущее с осложнениями, приводящее к хронизации процесса и распространении его в окружающие анатомические области [1,4].
По данным литературы, в 80-95 % случаев инфекция имеет одонтогенную этиологию, а ведущую роль в развитии этих заболеваний занимают микроорганизмы, вегетирующие на слизистых ротовой полости и глотки, и насчитывается их около 160 видов. Микрофлора полости рта состоит из постоянных и случайных – микроорганизмов, попавших из внешней среды или других слизистых и кожных покровов. Физиологические условия полости рта, наличие дубликатур слизистой, зубодесневых карманов, ротовой жидкости, стабильной температуры (37 С), слабощелочной среды (6,9 – 7,0 рН), создают благоприятные условия для их размножения. В развитии заболеваний полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи принимают участие непатогенные, условно-патогенные и патогенные бактерии, вирусы, грибы, простейшие [2].
Ключевыми факторами в развитии гнойного воспаления в челюстно-лицевой области являются нарушение симбиоза между макро и микроорганизмами и приобретения этими микроорганизмами патогенных свойств: увеличение критического числа микробных тел, возрастания их инвазивности, выработки экзо- и эндоферментов, продуктов метаболизма, что способствует формированию патологического очага и его распространению[3,6].
Наиболее частыми и серьезными возбудителями из условно патогенных микроорганизмов являются представители родов Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Escherichia [5].

Цель работы: изучить видовой состав микрофлоры раневого отделяемого при флегмонах челюстно-лицевой области и шеи для выбора наиболее эффективной комбинации лечебных мероприятий.

Материал и методы.
Под нашим наблюдением в челюстно-лицевом отделении ГКБЭ и СМП г. Запорожья с июня по декабрь 2016 года, находились 65 больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи в возрасте от 20 до 80 лет. Всем больным при поступлении в стационар вскрывали очаг воспаления, удаляли причинный зуб, назначали десенсибилизирующие средства, поливитамины, антибиотики широкого спектра действия. В последующие дни антибиотики назначали целенаправленно, в зависимости от чувствительности высеянной микрофлоры. При назначении антибиотиков руководствовались их оптимальной дозой, ритмом введения, синергизмом антибактериальных препаратов. Для очищения гнойных ран, промываний использовали антисептики, учитывали чувствительность высеянной микрофлоры к нему.
Материалом для иссле¬дования служило содержимое гнойных ран. Пробы для анализа брали в 0,3 % сахарный бульон. Посевы инкуби¬ровали в аэробных условиях при температуре 37 °С в те¬чение 24 ч. с последующей идентификацией с помощью дифференциально-диагностических сред.
Чувствительность к антибиотикам определяли стандартным методом бумажных дисков.
Для выделения строго анаэробных микроорганизмов от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мате¬риал брали на тампон со специальной транспортно-консервирующей смесью (10 % лизированной крови человека, 10 % глицерина и 8 % физиологического раствора).
До¬ставленный материал засевали методом истощения (с целью получения изолированных колоний) на поверх¬ность свежеприготовленного кровяного агара для бактеро¬идов, а также в специальную жидкую среду. Чашки и пробирки с посевами немедленно помешали в микроанаэростаты, которые заполняли природным газом. Посевы инкубировали при 37 °С не менее 48 ч, после чего просмат¬ривали с помощью стереоскопического микроскопа и подсчитывали количество колоний каждого вида. Затем от¬дельные колонии отсевали в жидкую среду для получения чистых культур.
Выделенные анаэробные микроорганизмы испытывали на чувствительность к антибиотикам модифицированным методом бумажных дисков.
Полость рта представляет собой своеобразную экологическую систему, которая тесно связана как с внутренней средой организма, так и его внешним окружением. Неотъемлемой частью микроэкосистемы ротовой полости является нормальная микрофлора, обеспечивающая колонизационную резистентность, которая рассматривается как первичная мишень для любого фактора, прямо или опосредованно влияющего на неспецифическую резистентность этой экосистемы (А.А. Воробьев с соавт., 1999).
Состав микробной флоры ротовой полости очень вариабелен. В разных участках определяются различные как по количественному, так и качественному составу микроорганизмы. Микрофлора полости рта очень богата и может включать бактерии, актиномицеты, грибы, простейшие, спирохеты, риккетсии, вирусы. Также часть микроорганизмов полости рта взрослых людей составляют анаэробные виды. Анаэробы делятся на облигатные и факультативные. Облигатные анаэробы погибают при наличии свободного кислорода в окружающей среде. Факультативные анаэробы способны существовать и размножаться как в кислородной, так и в без кислородной среде. К факультативным анаэробам относятся кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и другие микроорганизмы. Облигатные анаэробы, составляют две группы: бактерии, образующие споры (клостридии) и бактерии (неклостридиальные) анаэробы. Среди бактерий, образующих споры, различают возбудителей анаэробных клостридиальных инфекций, т.е. газовой гангрены. К неклостридиальным анаэробам относят: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы; пептококки, пептострептококки, эубактерии и др.

Частота встречаемости патогенной микрофлоры в организме (Брауфер В.)

В полости рта микроорганизмы, делят на: аутохтонную, аллохтонную. Аутохтонная (автохтонная) микрофлора – это местные микроорганизмы, которые присущи для полости рта. Среди аутохтонных микроорганизмов различают резидентные (облигатные) и транзиторные виды. Аллохтонная микрофлора полости рта представлена микробами, которые патогенны в других областях (в её состав входят микроорганизмы обычно обитающие в кишечнике, носоглотке и других участках организма человека). Микрофлору полости рта условно делят на две группы: постоянная микрофлора, т.е. совокупность различных видов микроорганизмов, которая характерна для здорового организма; случайная (транзиторная) микрофлора – это сапрофитные и патогенные микроорганизмы, попадающие в ротовую полость извне (после оперативных вмешательств и др.). Микробная флора полости рта в норме, по данным И.И.Олийнык(1991) делится 2,4:
Группа А. Резидентная флора
Аэробы и факультативные анаэробы: streptococcus mutans, streptococcus salivarius, streptococcus mitis, сапрофитные нейсерии, лактобактерии, стафилококки, цифтероиды, гемофилы, пневмококки и другие кокки, сапрофитные микобактерии, тетракокки, дрожжеподобные грибы, микоплазмы, простейшие (trichomonas elongata).
Облигатные анаэробы: вейлонеллы, аэробные стрептококки, бактероиды, фузобактерии, актиномицеты и анаэробные дифтероиды, нитевидные бактерии, спириллы и вибрионы, спирохеты (сапрофитные борелии, трепонемы лептоспиры).

Группа В. Непостоянная флора
Аэробы и факультативные анаэробы: грамотрицательные палочки (klebsiella, аerobacter, рseudomonas, рroteus, аlkaligenes,бациллы). Облигатные анаэробы: клостридии (сlostridium putrificum, сlostridium perfringens).
Качественный состав резидентной флоры полости рта здорового человека вариабельный в довольно ограниченных пределах. Доказано, что среди микрофлоры ротоглотки доминируют стрептококки. Основная масса грамположительных кокков полости рта представлена гетерогенной группой зеленящих маловирулентных стрептококков, которые активно участвуют в процессах, приводящих к поражениям твердых тканей зуба и пародонта.
Частота встречаемости граммположительных и грамотрицательных палочек

В эту группу входят Streptococcus mutans, S. sanguis, S. mitis, S. salivarium. Чаще всего они встречаются в ассоциациях с фузобактериями и спирохетами при кариесе, пульпите, пародонтите, абсцессах челюстно-лицевой области.

 

Вторая группа грамположительных кокков – пептококки. Участки, где количество кислорода уменьшается, колонизируют анаэробы — актиномицеты, бактероиды, фузобактерии и вейлонеллы. Род Fusobacterium составляет вместе с бактероидами аутохтонную микрофлору полости рта. Фузобактерии живут в десневых карманах в ассоциации со спирохетами. Грамотрицательные анаэробные кокки представлены родом Veillonella и присутствуют в полости рта человека постоянно. В ротовой полости определяются спирохеты родов Leptospira, Borrelia и Treponema, микоплазмы (М. orale, М. salivarium), грибы рода Candida и разнообразные простейшие (Entamoeba buccalis и Е. dentaiis, Trichomonas buccalis). А также здесь встречаются также роды Actinomyces и Bifidobacterium. Актиномицеты находятся на слизистой оболочке рта, принимают участие в образовании зубных бляшек и в развитии кариеса, а также заболеваний пародонта. Особенно часто при данных патологических процессах встречается A. Viscosus и A. israelii. A. viscosus принимают участие в образовании поддесневого камня. В полости рта встречаются бактерии рода Corynebacterium. Характерной особенностью коринебактерий является их способность снижать окислительно-восстановительный потенциал, создавая благоприятные условия для увеличения количества анаэробов. При заболеваниях пародонта они встречаются в ассоциациях с фузобактериями и спирохетами. Таким образом, видовой состав микроорганизмов, которые находятся в полости рта, огромен и каждый из присутствующих в полости рта патогенных микроорганизмов может быть этиологическим фактором возникновения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи.
Результаты исследования
По данным исследования, пик заболеваемости на флегмоны приходится на трудоспособное население мужского пола, причем соотношение мужчин и женщин старше 20 лет приблизительно одинаковое во всех возрастных группах и составляет 1:1,2
По этиологическому фактору среди флегмон преобладали одонтогенные этиологии было 83,33% (49 чел.), неодонтогенной – 16,67% (16 чел.).
На первом этапе исследования изучена микрофлора полости рта практически здоровых людей Анализ микробного спектра выявил, что большую часть микробного пейзажа составляют различные виды факультативно-анаэробных бактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий Кроме того, установлено отсутствие таких микроорганизмов, как Staph aureus, Str pyogenes, Bacillus, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium, отмеченных у жителей других регионов. Возможно, что выявленные различия обусловлены экологическими и климатогеографическими особенностями региона (Марков А В , 2002)

Частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, выделенных у пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области из очага воспаления
(таблица 1)

Виды микроорганизмов
Количество
(%)
Staphylococcus epidermidis 29
Staphylococcus aureus 5
Staphylococcus saprophyticus 3
Streptococcus mitins 23
Streptococcus a-haemolyticus 12
Streptococcus pneumoniae 10
Ent. faecalis 5
Streptococcus anginosus 4
Neisseriane непатогенная 8
Candida • staph 1
Всего: 100

Ассоциации микроорганизмов в ранах
Streptococcus mitins + Staphylococcus epidermidis 39
Neisseriane непатогенная -Candida • staph, epidermidis + Staph, sapr. 22
Streptococcus pyogenus + Staph, epidermidis 22
Staphylococcus epidermidis+ Staphylococcus aureus 17
Всего 100

В ходе проведенного лечения 65 больных с флегмонами челюстно-лицевой области шеи выявилено: 34 (62%) случаях явилось отделяемое из ран флегмон подчелюстной области, 1 (2%) наблюдалось у флегмон щечной области, 5 (9%) – подчелюстной и щечной областей, 5 (9%) – разлитые флегмоны более трех анатомо-топографических пространств и в 10 (18%) случаях была диагностирована флегмона дно рта и шеи.
Анализ микробиологического исследования из отделяемого послеоперационных ран пациентов в 10 (13%) случаях посевы не дали роста микроорганизмов, что может указывать на присутствие в очаге воспаления
аэробной флоры, для выявления которой требуются специальные транспортные среды.
Из раневого содержимого у 45 больных было выделено 3 вида стафилококов (Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus); 6 - стрептококов (Streptococcus pneumoniae, a-haemolyticus, pyogenes, faecalis, mitins, anginosus).
(диаграмма 1)

У 3 (8%) людей выделена непатогенная Neisseria, у 1 (1%) - грибы рода Candida (таб. 2)
Микроорганизмы высевались как в виде монокультур (диаграмма 1), так и в различных ассоциациях (диаграмма 2). Чаще в ассоциациях с другими микроорганизмами встречались Streptococcus mitins (39%), Staphylococcus epidermidis (17%) и непатогенная Neisseria (22%)

(диаграмма 2)

Выводи:

1. Входными воротами инфекции в 83% случаях обследуемых больных были зубы с очагами хронического воспаления, из чего следует: наиболее распространенная причина возникновения флегмон – одонтогенная.

2. На этапе комплексного обследования больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи должно быть обязательным микробиологическое исследование очага воспаления.

3. Особое внимание при изучение спектра необходимо уделить постоянно изменяющейся чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

4. Для улучшения результатов лечения очень важно назначать адекватную антибактериальную терапию.

Литература:
1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; у 2т. – Т. 1 / В. О. Маланчук, О. С. Воловар, І. Ю. Гарляускайте та ін./– к.: логос, 2011.
2 Байриков И.М., Монаков В.А., Савельев А.Л., Монаков Д.В. «Клинический анализ заболеваемости одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области по данным отделения челюстно-лицевой хирургии клиник» // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» №11.- 2014.- С. 100-104
3. К.Б. Дюсупов, В. О. Кенбаев «Бактериальная микрофлора и свойства микрофлоры при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области» //Вестник КазНМУ.- 2013г.- С 225-227.
4. Мамедова Н. М. «Оценка этиологической структуры гнойно-септических инфекционных осложнений в стоматологии» Журнал Фундаментальные исследования //Выпуск № 1-8. - 2015.- С. 743
5. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии /Тимофеев А.А./ Киев. «Червона Рута-Турс» - 2012 г. - с.290-313.
6. Wahlmann U., Al-Nawas B., Jutte M., Wagner W. Clinical and microbiological efficacy of single dose cefuroxime prophylaxis for dental surgical procedures// Int. J. Antimicrob. Agents. - 1999. -V.12.-P.253-256.

 

Иммунология

 

 СОСТОЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ   МИКРОБНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ  ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ СОСТОЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ   МИКРОБНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ  ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ

 профессор Н.Г. Баранник, асс.  А.В. Сидоряко, доц. О.Н. Манухина  

ГЗ “Запорожская медицинская академия последипломного образования                                                       МЗ Украины”  


CONDITION OF THE IMMUNOLOGAL STATUS AMONG THE PATIENTS    WITH PHLEGMOONS AS FOR MAXILLOFACIAL AREA SUBJECT TO     THE DEGREE OF MICROBIOLOGICAL CONTAMINATION OF THE                                      INFLAMMATORY FOCUS.

Нead of the dental department: State Establishment "Zaporizhzhya Medical Academy                    of Postgraduate Education Ministry of Health in Ukraine"

 professor N.G. Barannik, assistant A.V. Sidoryako, associate professor O.N. Manuhina 

 

It is known that in cases of suppurative inflammation of  soft tissues, particularly as for odontogenic phlegmons, activation of nonspecific factors of  body protection begins. The whole range of immunological processes in response of the massive bacterial infestation is visualized.

Subject of the work is to define the level of cytokines, microbial contamination of the inflammatory focus among the patients with phlegmons of the maxillofacial area.

Material and methods: 80 patients with acute inflammatory odontogenic phlegmons. The microbe contamination, sensitivity for antibiotics and content of proinflammatory and anti-inflammatory cytokines IL1?, IL-4, IL-6, IL-8, TNF  in blood were found in the traumatic part and immunomodulatory drug containing dry purified extract of the thymus.

Results: Disorder of the immunological status is observed in limited and diffuse phlegmons  as well. In the process of treatment this disorder can be corrected.

Conclusions: The degree of biological pollution in the wound and disbalance in the cytokine status is directly correlated with the abundance of festering process.

Key words: odontogenic phlegmons, maxillofacial area, cytokines, microbiological contamination of the wound.

 

Актуальность темы: Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области являются наиболее распространенной патологией в хирургической стоматологии, отличаются тяжелым течением и высокой частотой неблагоприятных исходов [1, 3, 6, 10]. Известно, что при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей, в частности, при одонтогенных флегмонах, происходит активация неспецифических факторов защиты организма и запуск целого ряда иммунологических процессов в ответ на массивную бактериальную инвазию. Определение уровня цитокинов, как одного из факторов системы иммунитета,  имеет диагностическое и прогностическое значение при многих заболеваниях, в том числе и при хирургических инфекциях [2,6,8,9,11]. Широкое применение антибиотиков привело к изменению видового состава и свойств гнойной микрофлоры  и  снижению эффективности антибиотикотерапии [4,5,7].       Учитывая вышеуказанное, представляет  интерес  изучение  изменений  уровня продукции цитокинов (Ил -1? ,Ил-4, Ил-6, ИЛ-8 и ФНО), обладающих противовоспалительной и иммунокоррелирующей активностью в зависимости от состава микрофлоры, выделенной  из очага воспаления у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.Цель работы: Определить уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, микробной обсемененности очагов воспаления  у больных  с  различными флегмонами челюстно-лицевой области.           Материалы и методы исследования Настоящее исследование проведено на кафедре хирургической  и терапевтической стоматологии ГЗ « ЗМАПО МЗ Украины».  Обследовано 80 пациентов с различными флегмонами околочелюстных клетчаточных пространств, поступивших  в челюстно – лицевое отделение ГКБЭ и СМП г. Запорожья в течение 2013-2016 гг. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я гр. - 40 человек (50%) с флегмонами одного клетчатого пространства, 2-я гр. - 40 человек (50%) с флегмонами более одного клетчатого пространства.  Средний возраст пациентов составил 37,0 ± 7 лет.   Всем пациентам экстренно проводили вскрытие флегмон, назначали антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины), метронидозол с последующей коррекцией назначений по результатам микробиологического исследования. Уменьшения общей интоксикации, улучшения реологических свойств крови достигали посредством применения антикоагулянтов прямого действия (гепарин), парентерального введения реосорбилакта,  солевых растворов. Комплекс мероприятий включал также назначение иммуномодулирующего препарата, содержащего сухой очищенный экстракт тимуса и физиотерапевтического лечения. Контрольная группа представлена 30 лицами, практически здоровыми, по возрастному и половому признаку сопоставима с основной .Определение уровня сывороточных цитокинов ИЛ-1?, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО в периферической крови  при госпитализации и по окончании  лечения проводили с использованием коммерческих тест-систем Вектор-Бест методом  иммуноферментного анализа на аппарате «Сапрайз» Австрия.Для определения состава микрофлоры и степени микробной обсемененности использовали стандартные методики, забор материала производили  из раневой поверхности во время оперативного вмешательства.При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам (цефаперазону, сульбактаму,  имипенему,  меропенему , офлоксацину, левофлоксацину, амикацину, цефтриаксону, линкомицину, ванкомицину) использовали метод диффузии в агар по Кігbу - Ваuег (метод-дисков).  Ак-тивность антибиотика определяли по величине  зоны отсутствия роста бактерий.          Результаты исследования и их обсуждение.        У 50% пациентов флегмона была ограничена одним клетчаточным пространством, у 50 % - гнойный процесс захватывал две и более  области.        Уровень интерлейкинов при флегмонах одного и нескольких клетчаточных пространств представлен в таблицах 1,2.            

 Таблица 1Показатели уровня провоспалительных интерлейкинов в зависимости от распространенности гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области до и  после леченияЦитокиныпг\мл Флегмоны одногоклетчаточного пространства.     Флегмоны болееодного клетчаточного пространства Контрольная группа   До леченияM±mn=40 После леченияM±mn=40    До лечения  M±m   n=40     После        лечения     M±m     n=40
           M±m            n=30Ил-6 10,39±0,66 3,8±0,32 63,29±13,25 19,11±2,19           3,16±0,22Ил-8 13,58±0,76 5,24±0,36 68,48±0,02 21,52±4,09       4,34±0,49ФНО 0,80±0,17 0,37±0,08 2,8±0,62 1,39±0,37       0,20±0,06
Как свидетельствуют данные таблицы 1 при флегмонах одного клетчатого пространства уровень  ИЛ-6 (рис.1) до лечения составил 10,39±0,66 пг\мл, что более чем в 3 раза превышает аналогичный показатель  у лиц контрольной группы (3,16±0,22 пг\мл),  р<0,001.  После проведеного  лечения этот показатель снизился до  уровня контроля и  составил   3,8±0,32 пг\мл ( р> 0,05).                                                                                                                    

Рис. 1 Средний показатель концентрации ИЛ-6 в крови пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области до и после лечения (пг/мл).


В отношении ИЛ-8  прослеживается такая же направленность изменений. Его уровень составлял 13,58±0,76 пг\мл до лечения, что также, как в первом случае выше показателей нормы (4,34±0,49 пг\мл) в 3,12 раз р < 0,001. А после лечения  практически не отличался от показателей контрольной группы, составляя 5,24±0,36. пг\мл,  p>0,05.     Уровень ФНО при флегмонах одного клетчатого пространства (0,80±0,17 пг\мл), превышал таковой у лиц контроля (0,20±0,06 пг\мл) в 4 раза, p<0,001; а после проведенного лечения снизился до 0,37±0,08 пг\мл, что приближалось к показателям контрольной группы, p>0,05. Иная картина наблюдалась при флегмонах более одного клетчатого пространства. В момент поступления пациентов в клинику уровень ИЛ-6 составил 63,29±13,25 пг\мл, что с высокой степенью достоверности отличало его значение от такового в контрольной группе (3,16±0,22 пг\мл) p<0,001.Проведенное лечение привело к снижению уровня ИЛ-6 (19,11±2,19 пг\мл), однако он по прежнему значительно превышал аналогичный показатель в контрольной группе (3,16±0,22 пг\мл) p<0,001.
Рис. 2 Средний показатель концентрации ИЛ-8 в крови пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области до и после лечения (пг/мл).






Уровень ИЛ-8 (рис.2)  при разлитых флегмонах составлял 68,48±0,02 пг\мл до лечения, а после снизился до 21,52±4,09 пг\мл, что также, с высокой степенью достоверности превышало показатель в контрольной группе (4,34±0,49 пг\мл),  р<0,001. Рис. 3 Средний показатель концентрации ФНО в крови пациентов сгнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области до и после лечения (пг/мл).




Уровень ФНО (рис.3) при разлитых флегмонах, как до (2,8±0,62 пг\мл), так и после лечения (1,39±0,37 пг\мл) также достоверно превышал  аналогичный показатель в контрольной группе (0,20±0,06 пг\мл), p<0,001 и p<0,001 соответственно. Таким образом, содержание провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО) у пациентов с флегмонами разной степени тяжести, в острый период было достоверно повышено по сравнению с контрольной группой и снижалось после лечения, а  степень их снижения коррелировала со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса. Обращает внимание тот факт, что степень повышения уровня ИЛ-6 была наиболее значимой,  чем других провоспалительных интерлейкинов при разлитых флегмонах, тогда как динамика улучшения показателей  после лечения была наименее выраженной по уровню ФНО при разлитых флегмонах.  
                                                                                                                  Таблица 2Показатели уровня противоспалительных интерлейкинов в зависимости от распространенности гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области до и  после лечения     
Цитокиныпг\мл Флегмоны одногоклетчаточного пространства.     Флегмоны болееодного клетчаточного пространства
Контрольная группа     До леченияM±mn=40 После леченияM±mn=40     До леченияM±mn=40 После леченияM±mn=40              M±m              n=30Ил-1? 0,76±0,03 1,23±0,04 2,14±0,11 3,78±0,17         0,12±0,09Ил-4 0,43±0,03 1,11±0,02 0,93±0,02 3,24±0,14           0,42±0,26
 Содержание Ил-1? в момент обращения у больных с флегмонами одного клетчаточного пространства составило 0,76±0,03 пг\мл, что превышало аналогичный показатель в контрольной группе ( 0,12±0,19 пг\мл, p<0,001) более чем в 6 раз; это свидетельствует об ответной реакции организма на гнойный процесс (рис. 4) .     После проведенного лечения уровень противовоспалительного Ил-1? еще более повысился и составил 1,23±0,04 пг\мл, что с высокой степенью достоверности отличало его от уровня контроля, p<0,001 и свидетельствовало о патогенетически верном выборе метода лечения.        Разлитые флегмоны характеризовались еще более значительным увеличением Ил-1? по сравнению с показателями при ограниченных флегмонах до 2,14±0,11пг\мл до лечения и 3,78±0,17пг\мл после лечения, (p<0,001 и   p<0,001  соответственно) по отношению к  контролю.     Рис. 4 Средний показатель концентрации Ил-1?, ИЛ-4 в крови пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области до и после лечения (пг/мл).      Уровень интерлейкина ИЛ-4 при ограниченных флегмонах в острый период (0,43± 0,03 пг\мл) был сопоставим с показателями в контрольной группе (0,42±0,26 пг\мл) p>0,05, тогда как после лечения он достоверно повысился (1,11±0,02 пг\мл  p<0,01).При разлитых флегмонах отмечена та же тенденция; до лечения уровень ИЛ-4 составил 0,93±0,02 пг\мл, различие не достоверно по сравнению с контрольной группой (p>0,05); после лечения - 3,24±0,14 пг\мл, p<0,001.   Полученные данные свидетельствуют об увеличении уровня противовоспалительных цитокинов пропорционально степени тяжести гнойных процессов челюстно-лицевой области как до, так и после лечения.        Степень повышения  уровня ИЛ-1в до и после лечения значительно превышает возрастание уровня  ИЛ-4    при флегмонах одного клетчаточного пространства. Та же тенденция сохраняется и при разлитых флегмонах.  Следовательно, как при ограниченных, так при разлитых флегмонах наблюдается нарушение иммунологического статуса, о чем свидетельствует изменение уровня как про- так и противовоспалительных цитокинов, которое корректируется в процессе лечения.       Параллельно с определением цитокинового статуса изучали микробный пейзаж раневого отделяемого.       Анализ результатов бактериологического исследования показал отсутствие роста микроорганизмов в  9% случаев, что дает возможность предположить присутствие анаэробной флоры в очаге воспаления, для выявления которой требуются специальные среды. В 91% исследований микроорганизмы высевались как в виде монокультур, так и в различных ассоциациях, причем при ограниченных флегмонах во всех случаях были выделены монокультуры микроорганизмов. Частота встречаемости микроорганизмов, выделенных у пациентов с различными флегмонами челюстно-лицевой области, представлена в таблице 3.        Анализ данных, представленных в таблице 3 свидетельствует о том, что наиболее часто выявляли  Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, E scherichia coli,  Аcinetobacter baumannii.                                                                                                                 



 Таблица 3. Частота встречаемости микроорганизмов, выделенных у пациентов с различными флегмонами челюстно-лицевой области№п\п Вид микроорганизма Частота встречаемости1. Acinetobacter baumannii 24%2. Enterococcus fаecalis 29%3. Proteus mirabilis 33%4. Pseudomonas aeruginosa 3%5. Staphylococcus aureus 3%6. Staphylococcus epidermidis 36%7. Streptococcus pyogenes 18%8. Escherichia coli 24%  Данные о степени микробной обсемененности  очагов воспаления при различных флегмонах и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам представлены в таблице 4.Таблица 4. Степень микробной обсемененности различных  очагов воспаления и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам 
  №     Вид микроорганизма Степень концентрациимикроорганизмов при флегмонах одного клетчаточного   пространства Степень концентрации микроорганизмов при флегмонах болем, чем одного клетчаточного  пространства            Чувствительность микрофлоры к         антибиотикам  1. Escherichia coli
   10?-105
     105-107                                      меропенем,  амикацин
  2. Proteus mirabilis           10?-105      105-107   ко всем тестируемым антибиотикам  3. Staphylococcus epidermidis     10?-105       105-107 ко всем тестируемым антибиотикам  4. Enterococcus faecalis          10?-105        105-107 имипенеммеропенемлевофлоксацин                                                                                      5. Streptococcus pyogenes        10?-105      105-107 ко всем тестируемым антибиотикам  6 Acinetobacter baumannii     10?-105      105-107  сульбактам  имипенем                           7. Pseudomonas aeruginosa - 10?-105 имипенем   амикацин 8. Staphylococcus aureus - 10?-105 ко всем тестируемым антибиотикам
  При сопоставлении степени распространенности воспалительного процесса в челюстно-лицевой области с микробиологическими показателями установлено, что видовой состав микроорганизмов из раневого отделяемого при всех видах флегмон был сходным, тогда как показатели количественной обсемененности при разлитых воспалительных процессах (105-107) значительно превышали таковые  при  ограниченных  (103-105). Таким образом, степень биологической обсемененности в ране  и дисбаланс в цитокиновом статусе прямо коррелируются с распространенностью гнойного процесса.     При определении антибиотикочувствительности выявленных микроорганизмов было установлено, что Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes были чувствительны ко всем тестируемым антибиотикам в 100% случаев.  Escherichia coli проявляла чувствительность к меропенему и амикоцину и была  полностью резистентна к другим  антибиотикам.  Acinetobacter baumannii проявлял высокую степень чувствительности к сульбактаму, имипенему (100%), линкомицину (75%), в меньшей степени был чувствителен к меропенему, амикацину и ванкомицину,  будучи устойчивым к другим тестируемым антибиотикам. Enterococcus faecalis оказался чувствительным в 100%  случаях к меропенему, имипену, ванкомицину, цефтриаксону, левофлоксацину, выявляя резистентность в 33.5-75% случаев  к другим. Pseudomonas aeruginosa была чувствительной   к имепенему во всех случаях, и устойчива к другим антибиотикам в 67,7-100% случаев. Staphylococcus aureus проявлял резистентность к офлоксацину, цефтриаксону, линкомицину в 25-33% исследований, будучи высокочувствительным к другим антибиотикам. Наиболее высокую чувствительность выделенные микроорганизмы проявляли по отношению к меропенему и импинему, тогда как резистентность чаще всего отмечалась к цефтриаксону.Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что ни один из антибиотиков не проявлял активность в отношении всего спектра выделенных микрооганизмов, что диктует необходимость выбора антибиотика при поступлении пациента с коррекцией назначения препарата по результатам микробилогического исследования. 
Выводы:

1. Содержание провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО) у пациентов с флегмонами разной степени тяжести, в острый период было достоверно повышено по сравнению с контрольной группой и снижалось после проведенного лечения с использованием иммуномодулятора, а  степень их снижения коррелировала со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса.       

2. Уровень противовоспалительных цитокинов   был увеличен при поступлении  и возрастал в процессе лечения, что свидетельствовало об активизации защитных сил организма.   

 3. Степень биологической обсемененности очага инфекции коррелирует с  дисбалансом  в цитокиновом статусе и распространенностью  гнойного процесса.   

4.Ни один из тестируемых антибиотиков не проявлял активность в отношении всего спектра выделенных микрооганизмов, что диктует необходимость коррекции   назначений  по результатам микробилогического исследования. 

Список литературы: 

1. Байриков И.М., Монаков В.А., Савельев А.Л., Монаков Д.В. «Клинический анализ заболеваемости  одонтогенными флегмонами  челюстно-лицевой области по данным отделения челюстно-лицевой хирургии  клиник» // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» №11.-  2014.- С. 100-104

2. Баранник Н. Г. Состояние цитокинового статуса больных вялотекущим острым одонтогенным остеомиелитом челюстей / Н. Г. Баранник, С. Д. Варжапетян // Scientific Journal “Scienc Rise”. – 2015. - №1(6). – С. 25-29. 

3. Глухов А. А.  Коротких Н. Г.  Недосейкина Т. В. «Современные направления комплексного лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи» Журнал Фундаментальные исследования //Выпуск № 4-3. -2014. - С. 641-646.

4. К.Б. Дюсупов, В. О. Кенбаев «Бактериальная микрофлора  и  свойства микрофлоры  при  абсцессах  и  флегмонах челюстно-лицевой  области» //Вестник КазНМУ.- 2013г.- С 225-227.

5. Лепилин А. В., Захарова Н. Б., Федотенкова Д. А., Терешкина Н. Е.«Значение клеточного состава и цитокинпродуцирующей активности клеток раневого отделяемого у больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области». Саратовский научно-медицинский журнал .-2015.- 11 (2): С.173–177.

6 Мамедова Н. М.  «Оценка этиологической структуры гнойно-септических инфекционных осложнений в стоматологии» Журнал Фундаментальные исследования  //Выпуск № 1-8. - 2015.- С. 743

7. Миранович С.И. Петровский Е.В. «Особенности антибактериальной терапии при лечении флегмон челюстно-лицевой области» Журнал Современная стоматология  // Выпуск № 1 (56) .- 2013.- С. 84-85.

8  Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Жанатаева М.Л., «Интерлейкиновый статус детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области», Журнал «Цитокины и воспаление». -  2013г.-  №7, С. 594-597.

9. Настуева А.М.  Хараева З.Ф. Мустафаев М.Ш. «Цитокиновый профиль  крови больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями различной степени тяжести» журнал» // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1 (часть 7) – С. 1388-1391.

10. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии /Тимофеев А.А./ Киев. «Червона Рута-Турс» - 2012 г.  - с.290-313.

11. Wahlmann U., Al-Nawas B., Jutte M., Wagner W. Clinical and microbiological efficacy of single dose cefuroxime prophylaxis for dental surgical procedures// Int. J. Antimicrob. Agents. - 1999. -V.12.-P.253-256.

розклад занять суміжних дисциплін 2018-2019

 

«ЗАТВЕРДЖУЮ»

Проректор з науково-педагогічної

роботи з інтернами та лікувальної роботи

ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»

д.мед.н., професор                            Д.Ю. Рязанов

« 04 »   травня    2018 р.

Розклад навчання з суміжних дисциплін та додаткових програм лікарів-інтернів першого (2018-2019 навчальний рік )

та другого (2019-2020 навчальний рік) років навчання

Акушерства та гінекології

Хірургії І, ІІ

Анестезіології та ін. терапії

Травматології та ортопедії

02.10.18-04.10.18

Транспл.

08.10.18-12.10.18

Гінекол.

22.10.18-26.10.18

МНС

17.10.18-19.10.18

Анест.

05.10.18-09.10.18

ХЕС

15.10.18-19.10.18

Травмат.

29.10.18-02.11.18

МПБУ

22.10.18-26.10.18

МНС

10.10.18-12.10.18

ССХ

22.10.18-26.10.18

МНС

05.11.18

ОЗО

29.10.18-02.11.18

МПБУ

15.10.18-19.10.18

ТАОХ

29.10.18-02.11.18

МПБУ

06.11.18

Інф. хв.

05.11.18

ОЗО

22.10.18-26.10.18

МНС

05.11.18

ОЗО

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

06.11.18

Інф. хв.

29.10.18-02.11.18

МПБУ

06.11.18

Інф. хв.

08.11.18

Туб.

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

05.11.18

ОЗО

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

09.11.18

МК

08.11.18

Туб.

06.11.18

Інф. хв.

08.11.18

Туб.

12.11.18

ЗП

09.11.18

МК

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

09.11.18

МК

26.11.18-28.11.18

Транспл.

12.11.18

ЗП

08.11.18

Туб.

12.11.18

ЗП

29.11.18-03.12.18

ХЕС

13.11.18-15.11.18

Транспл.

09.11.18

МК

13.11.18-15.11.18

Транспл.

04.12.18-06.12.18

ССХ

16.11.18-20.11.18

ХЕС

12.11.18

ЗП

16.11.18-20.11.18

ХЕС

   

21.11.18-23.11.18

ССХ

05.12.18

Онкол.

21.11.18-23.11.18

ССХ

   

26.11.18-30.11.18

ТАОХ

06.12.18-07.12.18

Анест.

26.11.18-30.11.18

ТАОХ

       

12.12.18-14.12.18

Педіатрія

03.12.18-05.12.18

Урол.

       

Очних хвороб

Оториноларингології

Педіатрії, неонат.

Стоматології

22.10.18-26.10.18

МНС

22.10.18-26.10.18

МНС

22.10.18-26.10.18

МНС

17.09.18-21.09.18

МНС

29.10.18-02.11.18

МПБУ

29.10.18-02.11.18

МПБУ

29.10.18-02.11.18

МПБУ

24.09.18-28.09.18

МПБУ

05.11.18

ОЗО

05.11.18

ОЗО

05.11.18

ОЗО

01.10.18

ОЗО

06.11.18

Інф. хв.

06.11.18

Інф. хв.

06.11.18

Інф. хв.

02.10.18

Інф. хв.

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

07.11.18

СНІД/Ім.пр.

03.10.18

СНІД/Ім.пр.

08.11.18

Туб.

08.11.18

Туб.

08.11.18

Туб.

04.10.18

МК

09.11.18

МК

09.11.18

МК

09.11.18

МК

05.10.18-12.10.18

ТАОХ

12.11.18

ЗП

12.11.18

ЗП

12.11.18

ЗП

   

10.12.18-12.12.18

Транспл.

26.11.18-30.11.18

ТАОХ

12.12.18-14.12.18

ТАОХ

   

13.12.18-17.12.18

ХЕС

03.12.18-04.12.18

Анест.

17.12.18-19.12.18

Гінекол.

   

18.12.18-20.12.18

ССХ

05.12.18

Рентг.

20.12.18-22.12.18

Неврол.

   

недопуск до атестаціі інтернів 2 року навчання 2018

 

 

 

Д Е Р Ж А В Н И Й   З А К Л А Д

«ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ   ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ  ОСВІТИ  МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ»

 

 

Н  А  К  А  З

« 31 » травня 2018                                                                                     № 103                             

                                                   

м. Запоріжжя

 

 

Недопуск до атестації

лікарів-інтернів

Згідно наказам МОЗ України від 19.09.96  № 291, від 19.12.97  № 359,  від  23.02.2005 № 81,  від 21.11.2005 № 621, від 15.03.2017  «Список голів атестаційних комісій для проведення атестації Про затвердження голів атестаційної комісії лікарів-інтернів та провізорів-інтернів на визначення знань та практичних навичок у 2017/2018 навчальному році» та керуючись календарним планом проведення атестації лікарів-інтернів з присвоєнням звання лікаря-спеціаліста  у червні 2018 року,

    

Н А К А З У Ю:

 

не допустити наступних лікарів-інтернів до атестації на визначення знань та практичних навичок з присвоєнням звання лікаря-спеціаліста  у червні 2018 року в зв’язку з тим, що вони не склали  ліцензійний іспит «КРОК 3. ЗЛП» та «Крок 3. Стоматологія»  27 березня  2018 року,

Стоматологія (кафедра хірургічної та терапевтичної стоматології)

Рожков Артем Олегович

Сляднєв Дмитро Володимирович

Ректор академії,професор                                               О.С. Никоненко                

     

     

Допуск до атестації лікарів інтернів 2 року навчання 2018

 

  Д Е Р Ж А В Н И Й  З А К Л А Д

«ЗАПОРІЗЬКА  МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ   МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я   УКРАЇНИ»

 

Н А К А З

«31» травня 2018 р.                                                                                                            № 104

                                                         м. Запоріжжя

 
Про проведення атестації

лікарів-інтернів  червень  2018р

                             

              Згідно наказам МОЗ України від 19.09.96  № 291, від 19.12.97  № 359,  від  23.02.2005 № 81,  від 21.11.2005 № 621, від 22.03.2016  № 217 «Про затвердження голів атестаційної комісії на проведення атестації лікарів-інтернів  у 2017/2018 та керуючись календарним планом проведення атестації лікарів-інтернів на визначення знань та практичних навичок з присвоєнням звання лікаря-спеціаліста  у червні 2018 року,

 

Н  А  К  А  З  У  Ю :  допустити  нижчезазначених  лікарів-інтернів до атестації на визначення знань та практичних навичок з присвоєнням звання «лікаря-спеціаліста» у  червні  2018 року з таких спеціальностей:

  

 

Стоматологія: (кафедра хірургічної та  терапевтичної стоматології) 01.08.2016-30.06.2018

Прізвище ім’я по-батькові

База заочної інтернатури

№ наказу  ДОЗ     ЗОДА

1

Музальова (Колотовкіна) Анастасія Андріївна

КУ «Запорізька МСП №7»

№274-0 від 12.07.16

2

Романцова Вікторія Євгенівна

КУ «Гуляйпільська ЦРЛ»

№305-О від 14.07.16

3

Шевлякова Анастасія Андріївна

КП «Токмацька БЛІЛ»

№352-0 від 19.07.16

4

Бабак Микита Аркадійович

КУ  «МСП №6»

к-т

5

Бєляєва Яна Володимирівна

КУ «МСП №3»

к-т

6

Блинов Василь Ігорович

КУ «МСП №2»

к-т

7

Бусол Сергій Сергійович

Клініка  «Мотор Січ»

к-т

8

Бучакчийська Альона Олександрівна

Бердянська МСП

к-т

9

Гайдук Катерина Сергіївна

МСП №2

к-т

10

Грушковець Марія Анатоліївна

КУ «МСП №7»

к-т

11

Діденко Інна Анатоліївна

КУ «МСП №7»

к-т

12

Дімітрова  Вікторія Олександрівна

КЗОЗ МСП №3

к-т

13

Дощенко Артем Олександрович

МСП №4

к-т

14

Коврига  Анна Володимирівна

Бердянська МСП

к-т

15

Колєров Олег Андрійович

КУ «МСП №2»

к-т

16

Кушнаренко Сергій Володимирович

ПП «ВІТАДЕНТ»

к-т

17

Ликова Тетяна Андріївна

Бердянська МСП

к-т

18

Лук’янова Ірина Дмитрівна

КУ «МСП №2»

к-т

19

Марченко Марина Ігорівна

Бердянська  МСП

к-т

20

Містюк Артем Вадимович

КУ «МСП №3»

к-т

21

Наумець Вікторія Михайлівна

КУ «МСП №7»

к-т

22

Ненашова  Крістіна Олександрівна

КУ «МСП №2»

к-т

23

Огарко  Максим Ігорович

КЗ «Нікопольська МСП»

к-т

24

Пікинер Тарас Володимирович

ПП «АРТстоматологія»

к-т

25

Пронтенко Сергій Олександрович

Запорізька ЦРЛ

к-т

26

Путіліна Юлія Віталіївна

Клініка  «Мотор Січ»

к-т

27

Саєнко Павло Олександрович

 ПП «АРТстоматологія»

к-т

28

Сердюк Єлизавета Станіславівна

КУ «МСП №7»

к-т

29

Сіваков Денис Миколайович

КУ «МСП №3»

к-т

30

Сігайов Ігор Сергійович

КУ МСП №7

к-т

31

Скорейко Софія Олегівна

ПАТ Бердянська МСП

к-т

32

Соловей Руслан Андрійович

КУ «МСП №7»

к-т

33

Скребкова (Сушайло) Вікторія Володимирівна

КЗ «МСП»  м.Нікополь Дніпропетров  обл.

к-т

34

Тарасова  Еліна Сергіївна

Василівська ЦРЛ

к-т

35

Теванян Ерік Самвелович

КУ «МСП №2»

к-т

36

Токарь  Павло Вікторович

КУ «МСП №7»

к-т

37

Ужегов Владислав Андрійович

КЗ «Запорізька ЦРЛ»

к-т

38

Шевченко Станіслав Ігорович

Клініка  «Мотор Січ»

к-т

39

Штанько Ірина Олегівна

КУ  «МСП №5»

к-т

40

Яковенко Сабіна Вікторівна

Клініка  «Мотор Січ»

к-т

 

 

Ректор академії

професор                                                                                          О.С. Никоненко

Інформація до Всесвітнього дня охорони праці - 2018 "Захищене і здорове покоління"

Девіз Всесвітнього дня охорони праці - 2018 : "Захищене і здорове покоління".

Щоб з`ясувати, кому присвячений цьогорічний девіз Всесвітнього дня охорони праці, звернемося до законодавства. У ньому на позначення працездатної молоді є аж три терміни: "молодий працівник", "молодий спеціаліст" та "молодь, молоді громадяни".

У цьому документі зазначена інформація про: права під час працевлаштування; вимоги до охорони праці; медичний огляд та дієздатність; прийняття на роботу неповнолітніх.

http://files.d-lan.dp.ua/download?file=c9e183c3ce304ed5fb4f660337d66dde

Специализация по ортопедической стоматологии

 

 

Уважаемые стоматологи - ортопеды !!!

 

Приглашаем Вас на специализацию по ортопедической стоматологии, которая состоится с 03. 09. по 31. 12. 2018 года  в Клиническом центре  стоматологической имплантации и эстетики,являющимся базой кафедры хирургической и терапевтической стоматологии ГЗ «ЗМАПО МЗ Украины».Клинический центр стоматологической имплантологии и эстетики расположен на базе клиники«Витадент», которая обладает широким ассортиментом оборудования мирового уровня.Практические занятия в клинике с разбором клинических случаев, а также акцентирование внимания на ключевых моментах и ошибках, допускаемых в работе - позволит Вам усовершенствовать свои знания.

 

На базе нашей кафедры у каждого стоматолога есть уникальная возможность ознакомиться с новейшей аппаратурой, новыми методами диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

 

Преподавательский состав кафедры - это практикующие врачи с многолетним клиническим опытом, авторы практических руководств и специалисты в различных областях стоматологии.

 

Особенность наших преподавателей - высокий профессионализм, который обеспечивается большим личным практическим опытом и постоянным повышением квалификации, включая регулярные стажировки за рубежом, что подтверждается соответствующими дипломами и сертификатами.

 

Уникальный опыт преподавателей, высокий стандарт медицинского образования, освоение передовых технологий от лидеров производителей мировой стоматологической продукции - все это создает условия для формирования врачей мирового уровня.

 

Приходите, мы Вас ждем !!!

 

 


 https://drive.google.com/file/d/0B8JMtzcO0O3pbi1nOVZNeUZBTkg2MDVYM04zazcxVk4tQm1J/view?usp=sharing

Студия "Smile"

Врачи - интерны! 
Внимание!
У вас появилась уникальная возможность получить качественные знания от Студии Smile! Стоматология европейского уровня проводит набор на заочную часть обучения врачей-интернов.
Украина, г.Запорожье
ул. Александровская 31/25
тел. ‎(061) 218-44-45
факс ‎(061) 764-66-24
моб. ‎(068) 455-66-89
e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.
https://www.instagram.com/studiosmile.zp/
http://www.studio-smile.com.ua/